L’incompletezza della cartella clinica non può ricadere sul paziente
Nelle controversie in materia di responsabilità sanitaria, la cartella clinica costituisce spesso il principale strumento per ricostruire le condizioni del paziente, le attività diagnostiche e terapeutiche eseguite, le decisioni assunte dai sanitari e l’evoluzione della patologia.
Quando la documentazione sanitaria è incompleta, lacunosa o contraddittoria, il paziente può incontrare notevoli difficoltà nel dimostrare la condotta colposa e il nesso causale tra l’attività sanitaria e il danno subito.
Con recente ordinanza 12618 del 5/7/2026, la Cassazione ha ricordato che:
In tema di responsabilità professionale sanitaria, l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno
La vicinanza della prova
Il fondamento del principio è individuato nella cosiddetta vicinanza della prova.
La struttura sanitaria e i professionisti che vi operano sono normalmente i soggetti che dispongono della documentazione relativa all’assistenza prestata. Essi sono, pertanto, nella posizione migliore per documentare:
-
le condizioni del paziente al momento del ricovero;
-
gli esami eseguiti;
-
le terapie somministrate;
-
gli interventi effettuati;
-
il monitoraggio successivo;
-
gli eventi verificatisi durante il ricovero;
-
le ragioni delle decisioni cliniche adottate.
Il paziente, invece, spesso non ha la possibilità materiale di conoscere o ricostruire ciò che è accaduto durante il trattamento, soprattutto quando si tratta di periodi caratterizzati da incoscienza, sedazione, urgenza o particolare complessità delle procedure.
Ne consegue che la difettosa tenuta della cartella clinica non può diventare una ragione di assoluzione per il soggetto che aveva l’obbligo di redigerla e conservarla correttamente.
La lacuna documentale non comporta però una responsabilità automatica
È importante precisare che la giurisprudenza non considera l’incompletezza della cartella clinica come una prova automatica della responsabilità sanitaria.
La lacuna documentale non determina, da sola, né la colpa del sanitario né il nesso causale tra condotta e danno. Il giudice deve verificare, caso per caso:
-
quale informazione risulti mancante;
-
quanto quella lacuna incida sulla ricostruzione dell’accaduto;
-
se l’omissione documentale abbia effettivamente impedito l’accertamento del nesso eziologico;
-
se la condotta sanitaria ipotizzabile sia astrattamente idonea a provocare l’evento;
-
se sussistano elementi ulteriori, anche presuntivi, a sostegno della domanda.
Il principio opera quindi all’interno del normale ragionamento probatorio e non sostituisce integralmente l’onere dell’attore.
La rilevanza sul nesso causale
Il profilo più significativo riguarda la possibilità di utilizzare la lacuna documentale anche per l’accertamento del nesso eziologico.
In linea generale, il paziente che agisce per il risarcimento deve dimostrare che la condotta sanitaria abbia causato o concorso a causare il danno, secondo il criterio civilistico del “più probabile che non”.
Tuttavia, quando la documentazione incompleta impedisce di verificare con precisione la sequenza degli eventi e tale incompletezza è imputabile alla struttura o ai sanitari, il giudice può ricorrere alla prova presuntiva.
La presunzione può assumere rilievo quando:
-
il paziente dimostri l’esistenza di un peggioramento o di un evento dannoso;
-
emerga una lacuna nella documentazione relativa al periodo decisivo;
-
la condotta sanitaria astrattamente ipotizzabile sia idonea a provocare il danno;
-
non sia possibile escludere, proprio a causa della lacuna, che il danno sia riconducibile alla condotta sanitaria.
In questa prospettiva, l’assenza di una precisa annotazione non equivale necessariamente all’assenza dell’attività sanitaria. Può invece impedire alla struttura di dimostrare in modo convincente che l’attività sia stata eseguita correttamente o che l’evento fosse inevitabile.
La responsabilità della struttura sanitaria
Nei confronti della struttura sanitaria, la responsabilità ha normalmente natura contrattuale, ai sensi dell’art. 7 della legge 8 marzo 2017, n. 24 e degli artt. 1218 e 1228 c.c.
Il paziente deve allegare e provare il rapporto con la struttura, l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di una nuova patologia e il nesso causale tra l’attività sanitaria e il danno.
Una volta raggiunta la prova del nesso causale secondo il criterio del “più probabile che non”, spetta alla struttura dimostrare che l’inadempimento sia stato determinato da una causa non imputabile, imprevedibile e inevitabile.
La lacuna documentale può assumere rilievo anche in questa fase, perché può impedire alla struttura di fornire la prova dell’esatto adempimento o dell’impossibilità non imputabile della prestazione sanitaria.
Non è quindi corretto sostenere che ogni incertezza debba essere necessariamente sopportata dal paziente. Occorre, al contrario, verificare da quale parte processuale provenga l’incertezza e quale soggetto avesse la concreta possibilità di evitarla attraverso una corretta documentazione dell’attività sanitaria.
La lacuna può incidere anche sulla prova della colpa
Secondo l’orientamento richiamato dalla Cassazione, la carenza della cartella clinica può rilevare non soltanto ai fini della prova del nesso causale, ma anche nella valutazione della conformità della condotta alle regole di diligenza.
La documentazione sanitaria, infatti, consente di verificare se siano stati osservati i protocolli, le buone pratiche clinico-assistenziali e le regole di prudenza proprie della specifica prestazione.
Quando mancano le annotazioni relative a un passaggio essenziale del trattamento, la struttura può incontrare difficoltà nel dimostrare:
-
quali controlli siano stati eseguiti;
-
quali parametri siano stati rilevati;
-
quali sintomi siano stati valutati;
-
quali decisioni siano state adottate;
-
in quale momento siano state adottate;
-
quali ragioni abbiano giustificato una determinata scelta terapeutica.
La lacuna, pertanto, può costituire un elemento presuntivo anche rispetto alla violazione delle regole di diligenza, sempre che sia riferita a un segmento decisivo dell’assistenza e sia valutata insieme agli altri elementi acquisiti nel processo.
Il giudizio controfattuale
L’accertamento della responsabilità richiede comunque la formulazione del giudizio controfattuale.
Il giudice deve chiedersi se, eliminando ipoteticamente la condotta colposa, l’evento dannoso si sarebbe verificato ugualmente oppure se sarebbe stato evitato o significativamente ridotto.
Quando la documentazione è incompleta, il giudizio controfattuale può risultare più complesso. Tuttavia, la difficoltà non può essere automaticamente risolta a favore della struttura se deriva dalla sua stessa omissione documentale.
È necessario verificare se, alla luce delle condizioni del paziente, della condotta astrattamente esigibile e dell’evoluzione clinica accertata, sia più probabile che non che una condotta corretta avrebbe evitato il danno o ne avrebbe limitato l’entità.
La quantificazione del danno
La lacuna documentale può incidere anche sulla determinazione dell’entità del danno.
Può accadere, infatti, che sia possibile accertare l’esistenza di un aggravamento imputabile alla condotta sanitaria, ma non sia possibile quantificarlo con assoluta precisione proprio a causa della documentazione incompleta.
In tale situazione, l’impossibilità di una precisa quantificazione non esclude necessariamente il risarcimento. Il giudice può procedere alla liquidazione equitativa, ai sensi degli artt. 1226 e 2056 c.c., purché siano stati dimostrati l’an debeatur e gli elementi necessari per una valutazione ragionevole del pregiudizio.
Sul punto è stata richiamata Cass. civ., sez. III, ordinanza 14 gennaio 2026, n. 760, relativa alla liquidazione del danno alla salute in presenza di una genesi multifattoriale.
La liquidazione equitativa non può tuttavia trasformarsi in una presunzione assoluta dell’esistenza del danno o della sua imputabilità. Essa presuppone l’avvenuto accertamento della responsabilità e riguarda soltanto la difficoltà di determinare con esattezza il quantum.
Indicazioni operative
Nella redazione di una domanda giudiziale in materia di responsabilità sanitaria, la lacuna documentale dovrebbe essere allegata in modo puntuale.
È opportuno indicare:
-
quali documenti risultano mancanti o incompleti;
-
a quale periodo dell’assistenza si riferiscono;
-
quale informazione sanitaria non è stata riportata;
-
perché tale omissione impedisce la ricostruzione dell’evento;
-
quale condotta sanitaria astrattamente idonea al danno può essere individuata;
-
quali elementi clinici consentono di ritenere più probabile il nesso causale;
-
quale prova la struttura avrebbe potuto fornire se la cartella fosse stata correttamente compilata.
Non è sufficiente affermare genericamente che la cartella è “incompleta”. Occorre collegare la specifica lacuna al fatto controverso e spiegare perché essa abbia una concreta rilevanza causale e probatoria.
Conclusioni
La lacuna documentale nella cartella clinica non determina automaticamente la responsabilità del sanitario o della struttura. Può tuttavia assumere un rilevante valore presuntivo quando abbia reso impossibile accertare il nesso eziologico e, al contempo, sia stata individuata una condotta sanitaria astrattamente idonea a provocare il danno.
Il principio tutela il paziente dall’ingiusto effetto di una carenza documentale imputabile proprio ai soggetti che avevano il dovere di documentare correttamente l’attività sanitaria.
La regola opera non soltanto nella verifica della colpa, ma anche nell’accertamento del nesso causale e, nei limiti della prova dell’an debeatur, nella successiva quantificazione del danno.
